La sanidad universal de Alemania, Francia, España e Italia ha mejorado la longevidad y la calidad de vida
La sanidad universal de Alemania, Francia, España e Italia ha mejorado la longevidad y la calidad de vida
La asistencia sanitaria en estos cuatro países ha tenido gran influencia en la población consiguiendo “agregar años a la vida y más vida a los años” como consecuencia de los mejoras en la salud pública, la alimentación y la vacunación contra enfermedades antes mortales, y los avances en el diagnóstico y en el tratamiento de enfermedades crónicas y el cáncer. Además, la capacidad de los nuevos métodos de diagnóstico por imagen que nos permiten ver hasta el mínimo detalle del cuerpo humano y sus cambios. Todos estos avances han aumentado significativamente la esperanza de vida al nacer.
Estas cuatro mayores economías de Europa comparten el compromiso con la sanidad universal pero la estructura, la financiación y los resultados de sus sistemas difieren significativamente. Por ejemplo, Alemania es el país que más gasta (el 12,27 % del PIB), España alcanza la mayor esperanza de vida (84 años), Italia obtiene buenos resultados con el menor coste y Francia aplica el modelo híbrido más complejo. Las cuatro garantizan la cobertura universal, pero cada una se enfrenta a presiones estructurales distintas.
En cuanto a la arquitectura de los sistemas sanitarios se observan dos modelos: uno es el sistema llamado de Beveridge o Sistema Nacional de Salud, cuyo origen es Gran Bretaña y que está implantado en Italia y España. En estos dos países el Sistema Nacional de Salud está financiado por impuestos y es de cobertura universal y gratuito; el otro es el modelo Bismarck, implantado en Alemania desde 1883, con modificaciones posteriores: es un modelo de sistema de seguros financiado conjuntamente por empresarios y trabajadores a través de cotizaciones salariales, denominadas «fondos de enfermedad». Estas cotizaciones se deducen directamente de las nóminas, las personas pagan una tarifa a un fondo que a su vez paga actividades de atención médica, no hay que pagar por adelantado al médico, ya que la consulta la factura directamente el médico a la aseguradora médica.
Como la financiación principal son las contribuciones, las personas en situación de pobreza no pueden pagar y obtienen una cobertura limitada. En esencia se trata de la separación entre financiación y prestación sanitaria con una privatización de esta última. Este sistema está implantado en Francia con algunas modificaciones.
Alemania inventó el seguro social de salud en 1883 y sigue siendo su expresión más pura. La cobertura sanitaria es obligatoria para todos los residentes y se presta a través de un sistema multipagador compuesto por unas 103 cajas de enfermedad obligatorias (GKV), que cubren al 89,2% de la población, mientras que otro 10,7% opta por un seguro médico privado sustitutivo (PHI), un sistema dual único que no se da en los otros tres países.
La gobernanza está muy descentralizada, el Comité Conjunto Federal (G-BA), que integra las cajas de enfermedad, y a médicos, dentistas y hospitales, es el órgano autónomo supremo que establece las decisiones sobre la cobertura y las normas de calidad. El Gobierno federal establece el marco legal y por otra parte los 16 estados federados (Bundesländer) gestionan la planificación hospitalaria y la salud pública.
El sistema de salud de Francia proporciona cobertura universal a través de una mezcla de proveedores públicos y privados, financiado por contribuciones obligatorias de seguro de salud universal.
Francia cuenta con un sistema de Seguro Social de Salud (SSS) que fue en su origen un modelo tipo Bismarck, que ha evolucionado hacia un derecho casi universal al estilo de Beveridge. El SSS cubre al 100% de la población residente a través de tres regímenes obligatorios:
Hay que destacar que casi el 95% de la población cuenta además con un seguro complementario (mutuelles de santé), es decir, una mutua de salud para cubrir determinados gastos sanitarios y que cubre la parte del costo de la atención y los servicios médicos no reembolsados por el seguro médico obligatorio.
El Estado desempeña un papel central muy importante, ya que el Ministerio de Sanidad establece los objetivos nacionales de gasto (ONDAM, aprobado por el Parlamento) que no es un presupuesto, sino un indicador del control del gasto sanitario, mientras que las 18 Agencias Regionales de Salud (ARS) coordinan la prestación de los servicios a nivel local.
Los pacientes pueden acudir tanto a prestadores públicos como privados, y se aplica un copago a la mayoría de los servicios, por ejemplo 30% para las consultas médicas y 20% para las estancias hospitalarias, aunque las enfermedades crónicas incluidas en el régimen de «affections de longue durée» (ALD) están totalmente cubiertas.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) de España, creado en 1986, es también un sistema universal financiado con impuestos que cubre al 99,5% de la población. Las competencias en materia de salud se han transferido íntegramente a las 17 comunidades autónomas, lo que lo convierte, posiblemente, en el más descentralizado de los cuatro sistemas. El SNS garantiza la universalidad, el acceso gratuito y la equidad en la financiación. Existe una seguro independiente para los funcionarios, las Fuerzas Armadas y el poder judicial (MUFACE/MUGEJU/ISFAS), al que pueden optar por una cobertura privada, financiada mediante una cuota pública per cápita, o integrarse en el SNS
El Servizio Sanitario Nazionale (SSN) de Italia, creado en 1978, es un servicio sanitario nacional financiado con impuestos que ofrece cobertura universal a todos los residentes, incluidos los migrantes indocumentados para la atención urgente y esencial. La cobertura es 100% pública.
El Gobierno central define el paquete nacional de prestaciones (Livelli Essenziali di Assistenza, LEA) y asigna los ingresos fiscales generales a las 20 regiones, que son las que se encargan de organizar y prestar los servicios a través de las autoridades sanitarias locales. Los médicos de cabecera actúan como filtros de acceso a la atención especializada y hospitalaria.
Persiste una importante brecha entre el norte y el sur, las regiones más ricas del norte (Lombardía, Emilia-Romaña) prestan servicios sustancialmente mejores que las del sur. Una cuarta parte de las hospitalizaciones se producen en establecimientos privados acreditados porque los hospitales privados acreditados representan el 28 % de las camas hospitalarias, aunque se observan marcadas variaciones regionales.
Alemania
La asistencia sanitaria se financia principalmente a través de cotizaciones salariales por empleadores y empleados. Las primas son proporcionales a los ingresos por un principio de solidaridad y no están basadas en el riesgo. Los regímenes públicos aportan el 7,9%, el seguro obligatorio el 78% y los pagos directos el 11,1%.
El gasto per cápita de Alemania que es de 9.365 dólares estadounidenses en PPA, es el más alto de los cuatro y uno de los más elevados de la UE, pero la esperanza de vida se queda por detrás de la de España e Italia, lo que apunta a disfuncionalidad organizativa.
Francia
Los ingresos proceden de las cotizaciones a la seguridad social, los impuestos sobre la renta destinados a fines específicos, el IVA y los impuestos sobre el tabaco y el alcohol.
Los regímenes públicos y obligatorios financian el 78% del gasto sanitario total, mientras que los seguros médicos voluntarios cubren el 5,8 % y los pagos directos de los pacientes, el 9,3 %. El sistema presenta déficits persistentes, una vulnerabilidad estructural crónica, y el Gobierno controla los costes mediante un objetivo nacional de gasto (ONDAM). El gasto per cápita de Francia es 7.367 dólares.
Italia
Financiado casi en su totalidad mediante la fiscalidad general (el 72,9 % corresponde a los planes públicos), con una proporción notablemente elevada de gastos a cargo del paciente que es del 23,6 %, la más alta de los cuatro países, lo que refleja las lagunas en la cobertura y las largas listas de espera que empujan a los pacientes hacia los proveedores privados.
El gasto total, que representa el 8,44% del PIB, está muy por debajo de la media de la UE, situada en el 10%, pero Italia alcanza una esperanza de vida de 83,5 años, lo que supone un notable índice de eficiencia. El gasto por persona es de 2.389 euros.
España
La asistencia sanitaria se financia principalmente a través de los Presupuestos Generales del Estado y de las Comunidades Autónomas, que se nutren de distintos de impuestos como el impuesto sobre la renta (IRPF), impuesto sobre el consumo (IVA) e impuestos especiales (tabaco, alcohol, energía, etc.). Esto significa que la financiación no depende solo de si se trabaja o se cotiza, sino del conjunto del sistema fiscal.
El gasto de bolsillo que supone el 20,9% del gasto total en sanidad es elevado y se debe a servicios como la odontología, gastos de óptica (gafas graduadas, lentilla), los copagos farmacéuticos o el acceso a la sanidad privada. El 32% del gasto de bolsillo se debe en gran medida a la atención dental lo que refleja la limitada cobertura pública en materia dental y en productos médicos que es el 50% del gasto de bolsillo. España destina el 9,17% del PIB a la asistencia sanitaria, menos que Francia o Alemania, pero registra la mayor esperanza de vida de la UE, con 84,0 años.
En España, el gasto sanitario público supera los 105.000 millones de euros anuales, lo que equivale a unos 2.176€ por persona.
El copago farmacéutico en España, Italia, Francia y Alemania presenta diferencias muy significativas en España se diferencia entre activos y pensionistas, Italia carece de un estándar unificado a nivel nacional, dependiendo enteramente de las regiones, Francia adopta un modelo de reembolso porcentual y deducción fija por cada caja y Alemania aplica un mecanismo de copago porcentual con límite fijo.
Alemania: 10% del precio del medicamento, con mínimo y máximo
El copago para el seguro público de salud alemán (GKV) se denomina «Zuzahlung», con reglas muy claras el paciente paga el 10% del precio del medicamento, pero el importe está limitado entre un mínimo y un máximo.
Con carácter general se paga el 10% del precio de venta en farmacia, con un mínimo de 5 euros y un máximo de 10 euros. Si el precio del medicamento es inferior a 5 euros, se paga el precio total del medicamento.
Si el medicamento recetado por el médico tiene un precio superior al «precio de reembolso fijo» (Festbetrag) de la aseguradora, la diferencia debe ser asumida íntegramente por el paciente, además del copago regular de 5 – 10€.
Los menores de 18 años exentos de copago. Para los adultos, si sus gastos anuales en salud superan el 2% de sus ingresos brutos anuales (1% para pacientes con enfermedades crónicas), pueden solicitar la exención del copago para el resto del año.
Francia
Se produce una deducción fija por cada caja de medicamento y un reembolso porcentual.
El mecanismo francés se divide en dos partes: en primer lugar, la seguridad social reembolsa según un porcentaje que es generalmente del 15% al 100%, dependiendo de la utilidad del medicamento, y sobre esta base se aplica una deducción fija (franchise) no reembolsable.
A partir de 2024, se deduce 1€ por cada caja de medicamento con un máximo anual de 50€ de copago, pero a partir del 1 de octubre de 2026 este límite aumentará a 70 euros anuales y este límite se aplica además de para medicamentos también para el transporte sanitarios.
Existen exenciones del copago para menores de 18 años, personas con seguro médico solidario que reemplaza al seguro mutuo clásico para hogares con ingresos modestos, es el llamado complemento de salud solidario (CSS) y también existen exenciones para mujeres embarazadas a partir del sexto mes.
Italia
No tiene una tasa de copago farmacéutico unificada a nivel nacional, sino que cada región establece sus propias normas, lo que genera diferencias enormes.
Así, algunas regiones como Valle de Aosta, Lombardía, Véneto, Liguria, por ejemplo, suelen cobrar 2€ por caja con un máximo de 4€ por receta. Algunas regiones (como Sicilia) tienen importes más elevados, alcanzando hasta 4,50€ por caja para medicamentos no genéricos. También hay regiones como Cerdeña, Marcas, Umbría que no cobran este copago regional.
Si el paciente rechaza los medicamentos genéricos y elige medicamentos de marca registrada, como norma general, debe pagar la diferencia entre el precio del medicamento de marca y el precio de referencia del genérico.
Algunas regiones establecen límites anuales. Por ejemplo, la región de Basilicata introdujo en 2026 un límite de 30 recetas al año para el copago, a partir de la cual ya no se cobra la tasa regional de 2,50€.
España
En toda España se da el copago farmacéutico, que no es una tasa fija, sino un porcentaje del precio del medicamento que paga el usuario según su situación: las personas activas pagan un 40% del precio del medicamento (con límites de aportación según renta). Los enfermos crónicos pagan un 10%. Para los pensionistas, su aportación es un porcentaje menor, también en función de su renta con topes máximos mensuales entre 8€ y 18€ según ingresos.
Alemania
Presenta la paradoja entre gasto y resultados: el gasto per cápita más elevado de la UE, pero una esperanza de vida media menor, debido a la falta de inversión en prevención y a un panorama fragmentado de la atención primaria.
La reforma hospitalaria mediante la Ley de Reforma Hospitalaria de 2025 (Krankenhausreform), que es una reorganización de hospitales por niveles de atención, ha dado lugar a una importante crisis. Hoy existen cerca de 1.900 hospitales en Alemania, muchos de ellos con estructuras y niveles de complejidad muy distintos. La reforma busca reorganizarlos mediante los llamados Grupos de rendimiento (Leistungsgruppen), estableciendo criterios mínimos de calidad, equipamiento y volumen de casos. Pero eso genera un conflicto evidente, porque mientras el gobierno busca eficiencia y calidad, los hospitales, especialmente los más pequeños, enfrentan un riesgo real de perder prestaciones o viabilidad económica.
El Gobierno alemán ha presentado en abril de 2026 un paquete de ahorro para las cajas públicas de enfermedad por valor de 20.000 millones de euros y estudia subir los impuestos sobre el alcohol y el tabaco para ayudar a financiar el sistema sanitario.
Por otra parte, la complejidad administrativa de unas 103 cajas de enfermedad (Krankenkasse), que compiten entre sí, genera unos gastos generales considerables sin que ello se traduzca en una mejora proporcional de la eficiencia, y además la proporción de enfermeros por cama, que es una de las más bajas de la UE lo que genera presiones sobre la plantilla.
Italia
Debido a las largas listas de espera en 2023 más del 7% de la población renuncia a la atención sanitaria pública necesaria debido a los prolongados tiempos de espera que es la principal barrera de acceso. Existe una brecha entre la asistencia sanitaria en el norte y el sur porque las disparidades regionales en materia de calidad y acceso siguen siendo profundas.
El sistema de asistencia sanitaria italiano sufre de infrafinanciación ya que con un 8,44% del PIB, el gasto sanitario de Italia se sitúa muy por debajo de la media de la UE, es decir el gasto per cápita es el más bajo de los cuatro, 5.164 dólares per capita.
Además, en Italia se da una crisis del envejecimiento porque Italia tiene la población más envejecida de los cuatro países el 24% tendrá más de 65 años en 2023, y se prevé que esta cifra alcance el 33,7% en 2050.
España
Los tiempos de espera son el principal factor que genera necesidades no cubiertas y afecta al 1,6% de la población, especialmente en lo que respecta a intervenciones quirúrgicas y consultas con especialistas.
Existe una necesidad no cubierta en la cobertura odontológica: el 4,8% de la población declara tener necesidades odontológicas no cubiertas y se refiere sobre todo al 10% con ingresos más bajos. También se observa una variación en los Servicios Sanitarios de las Comunidades Autónomas y sus resultados sanitarios, la calidad de los servicios difiere sustancialmente entre las 17 comunidades autónomas
Debido a las abultadas listas de espera ha descendido la satisfacción de la población entre desde el 67% de satisfechos en 2014 a solo 62% en 2024.
Gasto en asistencia sanitaria pública y privada en Alemania, Francia, Italia y España
Cuando analizamos el gasto sanitario total (público + privado) y cómo se reparte entre ambos, los datos más recientes comparables de la OCDE (2023-2024) muestran lo siguiente:
| País |
Gasto sanitario total (% PIB) |
Financiación pública/obligatoria |
Financiación privada* |
|---|---|---|---|
| Alemania | 12,3 % | 84 % | 16 % |
| Francia | 11,5 % | 84 % | 16 % |
| Italia | 8,8–9,0 % | 74 % | 26 % |
| España | 9,5–9,7 % | 71 % | 29 % |
*La financiación privada incluye seguros privados, pagos directos de los hogares (gasto de bolsillo) y otras fuentes privadas.
Alemania es el país que más recursos destina a sanidad entre los cuatro, con un gasto superior al 12% del PIB y una elevada financiación pública mediante seguros obligatorios y solo el 16% de financiación privada.
Francia presenta un nivel de gasto muy similar, también con predominio de la financiación pública y también el 16% dedicado a financiación privada.
España dedica alrededor del 9,5% del PIB a sanidad. La financiación pública sigue siendo mayoritaria, aunque el peso del gasto privado es superior al de Alemania y Francia y alcanza el 19% del gasto total.
Italia es el país con menor gasto total de los cuatro y, al igual que España, presenta una mayor proporción de financiación privada.
En términos de peso de la sanidad en el gasto público el orden es: Alemania 15,4% del PIB, en Francia 15,6%, en España es 14,2% y en Italia 13,2%.
Cómo conseguir asistencia sanitaria para una persona nacional de la UE cuando viaja a uno de estos cuatro países
Cuando un viajero de un país de la UE distinto viaja a uno de estos 4 países, si tienes seguro médico en un país de la UE, puedes pedirle a tu seguro/aseguradora la tarjeta sanitaria europea (TSE) que te expedirá de forma gratuita. La tarjeta demuestra que tienes seguro médico en un país de la UE.
La Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2011, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, establece normas para facilitar el acceso a una asistencia sanitaria transfronteriza segura y de alta calidad y promueve la cooperación en la asistencia sanitaria entre Estados miembros, con pleno respeto a las competencias nacionales en la organización y la prestación de asistencia sanitaria.
Pide información o cuéntanos lo que te parezca interesante.
Suscríbete y accede a todos los análisis y contenidos exclusivos de Inteligencia Geopolítica.
